懷孕與維生素D @ BestLife

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2017-01-06 桃園醫院婦產科貼文

維生素 D 主要功用為可以增加鈣和磷的吸收，和調整鈣和磷的穩定（homeostasis），兒童缺乏會造成佝僂症（rickets），成人缺乏則產生骨骼軟化症（osteomalacia）。維生素 D 在自然界中存在於多油性魚類，如鯖魚（mackerel）、鮭魚（salmon）、沙丁魚（sardines）、鮪魚（tuna）、魚油、牛肝、起司、以維生素 D 飼養母雞所生的雞蛋和加強維生素 D 的牛奶、果汁、優酪乳、以及穀類和香菇等。通常食物能供應維生素 D 只有 2.5 μg/ 天（1 μg 維生素 D3 等於 40 IU），在有添加維生素的食物含量可高至 5-10 μg，但與建議可耐受最高劑量 250 μg，仍相距很遠。
食物中維生素 D 主要成份為最有活性的維生素 D3（cholecalciferol）。維生素 D3 的產生，要靠皮膚經陽光中紫外線 B 光（波長 285-320 nm）照射後，將 7-dehydrocholesterol 轉變為維生素 D，再在肝臟和腎臟中分別水化（hydroxylations）成 25(OH)D（calcidiol）和 1,25(OH)2D （calcitriol），25(OH)D 必須變成 1,25(OH)2D（即 D3），有生物上活性，才能與組織作用。研究顯示，1,25(OH)2D 可與人類子宮肌肉層和子宮內膜中維生素 D 接受器（vitamin D receptor, VDR）結合產生作用。

妊娠中維生素 D
孕婦的維生素 D 主要是測量血清中 25(OH)D(D 代表 D2 或 D3) ，因其在血液中較穩定，半衰期長達18.9±3.1天，而少用短半衰期的1,25(OH)2D來評估。2011年美國婦產科醫學會建議，孕婦血清中維生素 D 量應超過 20 ng/mL（50 nmol/L），因維生素 D 及副甲狀荷爾蒙與鈣的吸收和骨密度有密切關係，甚至有些專家認為 25(OH)D 一旦低過 32 ng/mL（80 nmol/L），便屬維生素 D 缺乏。
孕婦和哺乳婦女每天服用維生素 D 量，建議為 600 國際單位（IU），大部分孕前維他命丸含維生素 D 400 IU。孕婦如有維生素 D 缺乏，每天可服用 1000-2000 IU，甚至可高至 4000 IU 仍屬安全範圍。孕婦如為素食者、在冬天檢查或少接觸陽光（如居住在寒冷天氣與高緯度地區）者、肥胖者（因脂肪會將維生素 D 押扣，sequestration）、皮膚較黑者，容易缺乏維生素D。在Galthen-Sorensen等引用的10篇文章中，孕婦缺乏維生素D的發生率約在16-98％間。

妊娠中低維生素 D 的影響
一、妊娠性高血壓 / 子癲前症：前者指發生在懷孕 20 週後的高血壓，後者則同時有蛋白尿。子癲前症認為是在胚胎植入子宮時，因有異常血管增生和免疫上異常所造成，而維生素 D 與血管增生、氧化壓力和免疫反應有關，故缺乏者可能與妊娠性高血壓 / 子癲前症有關。 2007年，Bondnar等觀察在懷孕＜22週、首次單胞胎孕婦，如血清25(OH)D＜37.5 nmol/L，子癲前症的發生率高出 5 倍（95％ CI 1.7-14.1）。Scholl 等研究 1141 位低收入、生產次數少的副甲狀功能過高的婦女，如早期懷孕 25(OH)D 濃度＜ 50 nmol/L，子癲前症的發生率增加 2.9 倍。但 Wei 等引用 6 篇文章，認為孕婦血漿中 25(OH)D 濃度與子癲前症的發生率無關。Urrutia 的結論認為，孕婦只有在 25(OH)D 很低（＜ 13.2 ng/L）時和非裔美國婦女，才有高的子癲前症發生率。
二、妊娠性糖尿病：在 Pittas 等綜合分析缺乏維生素、無懷孕婦女，會有較高的糖尿病發生率。 Zhang 等研究發現，在懷孕 16 週以前如有維生素 D 缺乏，妊娠性糖尿病發生率會增加 2.7 倍。Zuhur 等研究分析 402 位妊娠婦女，如血清 25(OH)D ＜ 12.5 nmol/L 者，妊娠性糖尿病的發生率會增加 3.9 倍。
在 Assmi 等針對 54 位糖尿病婦女的隨機控制試驗，在懷孕期中予以 2 次高劑量維生素 D 50000 IU，能有效減少空腹血糖和胰島素抗阻。另 Yap 研究另一隨機控制試驗，在懷孕 20 週前其 25(OH)D ＜ 80 nmol/L 婦女，如每天予以維生素 D 5000 IU，妊娠性糖尿病發生率較低（8％），相對控制組則較高（13％），但二者無統計上差異。
Lithy 等統計分析 80 位妊娠性糖尿病婦女，若血中維生素 D 含量高（＞ 50 nmol/L）者則HbA1C低，反之，血中維生素D含量低（＜25 nmol/L）者則HbA1C高，呈統計上差異（p ＜ 0.05），correlation coef?cient r ＝ -0.492，即維生素 D 低者，血糖控制較差。
三、新生兒出生體重：維生素 D 會主掌鈣的新陳代謝、與骨骼的生長或改變胎盤的功能有關，故與胎兒生長息息相關。Gernand 等統計美國 12 間醫學中心的研究報告，如母親 25(OH) D ≧ 37.5 nmol/L 者，比＜ 37.5 nmol/L 者所產下的嬰兒平均重 46 g，頭圍大 0.13 cm。在澳洲 Schneuer 等研究，如母親 25(OH)D ＜ 25 nmol/L，SGA（small gestational age）發生率增加 1.8 倍；但 Zhou 等在中國的統計研究，如母親 25(OH)D ＜ 73.5 nmol/L 與≧ 73.5 nmol/L者，SGA發生率並無差異（OR：0.99, 95％CI 0.92-1.07）。Galthen-Sorensen等認為，如母親為低 25(OH)D，則會影響胎兒骨骼的生長，特別是在口服鈣較低時。
四、早產：維生素 D 與免疫功能、發炎反應有關，因此與早產亦有關聯。2014 年，Bodnar 等研究統計美國非白人母親，如血清 25(OH)D ≧ 30 nmol/L 者的早產發生率，比＜ 30 nmol/ L 者低 27％，但此現象在白人母親則未發現。2013 年，Bodnar 等統計美國多中心雙胞胎母親的研究，如母親 25(OH)D 濃度≧ 75 nmol/L 者發生早產的機率，比＜ 75 nmol/L 者減少 60％。但 Schneuer 在澳洲的報告，第一孕期的維生素 D 值，與早產發生率無關。
五、剖腹產率：嚴重維生素 D 缺乏的痀僂症，會使骨盆腔變形，阻塞產道增加剖腹產的比率。 Merewood等在波士頓研究300位孕婦，如母親維生素D＜37.5 ng/L，剖腹產率會增加4倍。但 Dror 等在加洲北部的研究，剖腹產與自然產母親的平均維生素 D 值，並無差異。因此，可能只有在嚴重維生素 D 缺乏會產下痀僂症兒童的婦女，才可能增加剖腹產比率。
六、產後憂鬱症：在Gur等研究687位產婦，發現母親有低維生素D者，25(OH)D＜50 nmol/L，在產後的 1 週、6 週和 6 個月等三個時期，憂鬱評估分數皆增加。但亦有其它報告認為無相關性。
七、母乳：Holick 報告中，母乳含維生素 D 的量很低（約每公升含 20 IU），因此只食母乳的嬰兒其維生素 D 是不足夠的。如妊娠母親每天補充維生素 D 4000 IU，使血清中 25(OH)D ＞ 30 ng/mL，則能提高母乳維生素 D3，使嬰兒能獲得足夠所需。在加拿大為了預防維生素 D 的缺乏，所有嬰兒和兒童每天均接受維生素 D3 400 IU。

臍血維生素 D
2011年，Karim等統計分析50位足月生產單胞胎之婦女，檢查母親血清25(OH)D值發現，有11位（22％）為缺乏者（＜20 ng/mL），16位（32％）為不足者（21-29 ng/mL），23位（46％）為足夠者（≧ 30 ng/mL）；而臍血有 6 位（12％）為缺乏者（＜ 33 ng/mL），有 44 位（88％）為足夠者（≧ 33 ng/mL）。母親維生素 D 值與曬太陽和食物有關。維生素不足的嬰兒，早期予以補充，可避免日後骨骼不良發育。

結論
生物學上資料認為，維生素 D 會影響婦女生育健康，母親如有低的 25(OH)D，對懷孕結果可能會有不良影響，如增加子癲前症、妊娠性糖尿病、胎兒體重過低、早產、剖腹產等發生率，但並無定論。因為在孕婦中標準的維生素 D 值仍未明確？懷孕何時檢查較佳？目前產期檢查也未建議常規檢查維生素 D。許多的研究結果因取樣數不足夠，故變異性較大，結果就會有所差異，有待日後更大規模性的研究加以證實。現階段仍建議孕婦在懷孕足 12 週後，能每天口服維生素 D 600 IU，以預防維生素 D 的攝取不足，冀望減少許多併發症的產生。

摘自台灣婦產科醫學會會訊